Bening prostat hiperplazisi (BPH, iyi huylu prostat büyümesi), yaşla birlikte görünme sıklığı artan bir hastalıktır. Cerrahi tedavisinde genellikle endoskopik tedavi yöntemleri kullanılır. Bunlar içinde transüretral prostat rezeksiyonu ameliyatı (TURP, TURPP) yaygın olarak yapılan bir ameliyattır.

Son yıllarda lazerle prostat tedavisi daha fazla bir popülerlik kazanmıştır. Biz de uzun zamandır BPH hastalarına lazer yöntemini tercih ediyor ve yapıyoruz. Bu yazımda lazer prostat ameliyatının kimlere, hangi hastalara yapılacağından bahsedeceğim.

BPH ve HOLEP lazer tedavisi

BPH (benign prostate hyperplasia), iyi huylu prostat büyümesi 60 yaş ve üzerindeki hastaların yaklaşık yüzde 40’ından fazlasında görülen bir hastalıktır. BPH, iyi huylu bir hastalık olup prostat kanseri ile tedavisi farklıdır. Yaşlı erkeklerde iyi huylu prostat büyümesi genellikle idrar şikayetleri ile kendini gösterir.

HOLEP (holmium laser enucleation of the prostate), prostatın lazerle alınması demektir. İyi huylu prostat büyümesi olan hastalarda kamera ile idrar kanalından girilerek prostatın büyümüş ve idrar kanalına bası yapan kısmı prostat kassülünden ayrılarak mesaneye atılır. Mesaneye atılan bu parçalar daha sonra morselasyon denen bir işlemle küçük parçalara ayrılarak idrar kanalından dışarı alınır.

Ürolojide HoLEP ameliyatı, prostatın iyi huylu büyümesinde etkili olan bir lazer cerrahi yöntemidir. İyi huylu prostat büyümesi olan yaşlı erkek hastalarda sık görülen şikayetler:

• Özellikle geceleri sık sık idrara çıkma
• İdrar yapmak için zorlanma, ıkınma ihtiyacı duyma
• İdrarın sonunda damla damla idrar gelmesi
• Çatallı idrar yapma
• Ani idrar gelme hissi ile birlikte tuvalete yetişemeden idrar kaçırma
• İdrar yaptıktan sonra tekrar idrara gitme ihtiyacı
• İdrar yaptıktan sonra mesanenin tam boşalamama hissi

Lazerle prostat ameliyatı hangi hastalara gerekir?

Her prostat büyümesi olan hastaya ameliyat yapmaya gerek yoktur. Prostat büyümesi olan erkeklerin bir kısmı, eğer şikayetleri çok fazla değilse genellikle alfa bloker denen ilaç tedavilerine iyi cevap verirler ve ameliyata gerek yoktur. Ancak zamanla hastalar bu ilaçlardan fazla fayda görmemeye başlarlar ve bu gibi durumlarda elimizde cerrahi tedavi seçeneğinden fazla bir seçenek yoktur.

İyi huylu prostat büyümesinin cerrahi, yani ameliyat ile tedavisinde en sık kullanılan yöntemler: Açık prostat ameliyatı, TUR-P (transüretral prostat rezeksiyonu), Plazmakinetik gibi bilinen ameliyat yöntemleridir. Ancak teknolojinin ilerlemesiyle birlikte lazer ile yapılan prostat ameliyatlarında ciddi ilerlemeler kaydedilmiştir. Son yıllarda holmiyum lazer prostatın kapalı ameliyatı (HOLEP) gelişmiş batı ülkelerinde etkili bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır.

Prostat büyümesi olan bazı durumlarda ilaçlar yetersiz kalır ve mutlaka cerrahi tedavi, yani ameliyat gerekir. Mutlaka ameliyat (HOLEP ameliyatı dahil) yapılması gereken durumları şu şekilde özetleyebiliriz:

• İlaç tedavisinin etkili olmadığı hastalar: Önceleri hastalar ilaç tedavisinden fayda görürken zamanla ve yaş ilerledikçe bu ilaçlar etkisiz kalır ve ameliyat gerekir. İleri yaş hastalarda ilaçların etkisi daha az olabilir, bu hastalarda da ilaç tedavisi eğer etkili değil ve hastanın genel durumu da ameliyata uygunda ameliyat olması gerekir.
• Ciddi şeker hastaları: Şeker hastalarında zamanla nöropati denen sinir hasarı gelişir ve mesane boynu ve mesanenin sinirleri zarar göreceğinden bu hastalar ilaç tedavilerinden beklenen faydayı göremezler. Bu hastalarda ayni zamanda mesane kasında da hasarlar olabilir ve mesane kasının kasılması bozulabilir. Hastalara ameliyat sonrası olabilecek riskler mutlaka anlatılmalıdır. Sık idrara çıkma şeker hastalarında sık görülen bir durumdur. Prostat ameliyatından sonra bu şikayet kaybolmayacaktır.
• Prostatın içe doğru büyümesi: Prostat bazı hastalarda mesane içine doğru büyür. Buna median veya orta lob hiperplazisi denir ve bu hastalarda ilaçlar genellikle etkili değildir ve ameliyat gerekir. Mesane ultrasonunda prostatın içe büyümesi kolayca görülebilir. Bu hastalar ameliyat sonrası ciddi rahatlama gösterirler.
• Gece sık idrara çıkan hastalar: Hastalar geceleri sık idrara çıktıklarından uyku düzenleri bozulur ve bu da normal günlük yaşantılarında insanların yaşam kalitelerini düşürür. Bu nedenle prostat büyümesi nedeniyle uykusuzluk çeken ve günlük sosyal hayatı, iş hayatı olumsuz etkilenen hastaların ameliyat olmaları uygundur. İlaç tedavisi ile gece sık idrara çıkma şikayetleri düzelmiyorsa ve bu durum prostat büyümesine bağlı ise mutlaka prostat ameliyatı yapılmalıdır.
• İdrar sonrası mesanede fazla idrar kalması: İdrar yaptıktan sonra mesanenin tam boşalamaması, mesanede fazla idrar kalması bir diğer ameliyat nedenidir. Normalde idrar yaptıktan sonra mesanenin, yani idrar kesesinin tamamen boşalması gerekir, eğer idrar kesesinde 100-150 cc ve üzerinde idrar kalıyorsa bu durum bir ameliyat gerekçesidir. Eğer ameliyat yapılmazsa bu hastalarda sık sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, mesane taşları gibi sorunlar ortaya çıkar.
• Sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu: Prostat büyümesine bağlı idrar kanalına (üretra) bası nedeniyle hastalar mesanelerini tam boşaltamazlar ve bunun sonucu olarak mesanede rezidü idrar kalır ve bu da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına yol açar. Antibiyotiklerle kontrol altına alınamayan bu tür enfeksiyonlarda kesin çözüm prostat ameliyatıdır. Eğer hastada aktif idrar yolu enfeksiyonu varsa mutlaka uygun antibiyotikle enfeksiyonun tedavi edilmesi gerekir. Enfeksiyon tedavi edildikten sonra prostat ameliyatı yapılır.
• Mesane taşları: Mesanenin tam boşalamaması ve miksiyon sonrası mesanede fazla idrar kalması zamanla mesanede taş oluşmasına neden olur. Taşlar çok sayıda olabilir. Tedavide taşların alınması çözüm değildir, kesin çözüm prostat ameliyatıdır
• İdrar yapamama: Bazı prostat hastalarında idrar kanalı (üretra) tamamen prostata bağlı olarak kapanır ve hastalar idrar yapamaz, sonda takılması gerekir. Bu hastalarda da kesin tedavi ilaç tedavisi yerine ameliyattır.
• Mesaneden kanama: Prostat büyümesine bağlı olarak mesane boynundaki venlerde genişleme olur, bazı durumlarda bu genişlemiş damarlar açılarak ciddi kanamalara yol açar. Böyle hastalarda gene tedavi yöntemi olarak ilaç tedavisi etkili değildir.
• Böbrek fonksiyonlarında bozulma (böbrek yetmezliği): Uzun süreli prostat büyümesi olan ve ciddi tıkanıklığı olan hastalarda zamanla üreter ve böbreklerde genişleme (hidroüreteronefroz) gelişir, eğer bu hastalar daha fazla zaman kaybeder ve ameliyat yapılmazsa sonuçta böbrek yetmezliği gelişebilir.
• Mesane divertikülü: BPH hastalarında idrar kesesinin tam olarak boşalamaması ve tıkanıklığın ilerlemesi durumunda zamanla idrar kesesi içinde dışarı doğru fıtıklaşmalar olur, bunlara “divertikül” denir. Bu divertiküller çok sayıda ve değişik boyutlarda olabilir. Böyle hastalarda da kesin tedavi geve ilaç tedavisi yerine cerrahi işlemdir. Prostat büyümesine bağlı gelişen mesane divertikülleri doğuştan olan divertiküllerden farklıdır. Doğuştan olan divertiküllerde mesane kası bulunduğundan divertikül içinde fazka idrar kalmaz, kasın kasılması ile idrar boşalır. Sonradan prostata bağlı oluşan bivertiküllerde kas yoktur, sadece mukoza tabakası vardır. Bu divertiküllerde kas olmadığından tam boşalma olmaz.
• Kasık fıtığı varsa: İyi huylu prostat büyümesi olan yaşlı erkek hastalarda sık görülen şikayetlerden birisi de kasık fıtığı olmasıdır. Kasık fıtığı mesanenin tam boşalamamasına bağlıdır. Hastalar idrara çıkmak için sürekli ıkınmak zorunda kalırlar. Bunun sonucu olarak kasık fıtığı gelişir. Eğer hastada kasık fıtığı da varda öncelikli olarak prostat ameliyatı yapılmalıdır. Eğer önce fıtık ameliyatı yapılırsa fıtık nüks eder.

Lazerle prostat ameliyatı kimlere yapılmaz!

Çok dikkatli olmak şartıyla HOLEP ameliyatı her iyi huylu prostat büyümesi olan hastaya yapılabilen bir ameliyattır. Ancak bazı durumlarda daha dikkatli olmak ve ona göre hazırlık yapmak gerekir.

• Ciddi kanama problemi olan hastalar: Ciddi kanama problemi olan hastalarda gerekli tedaviler yapıldıktan sonra (ameliyat gerekiyorsa) işlemin yapılması daha uygundur. Lazer ile prostat ameliyatı kan sulandırıcı kullananlarda da yapılabilmektedir, ancak mümkünse bu hastaların da uygun şartlarda yapılması daha iyidir. Hastalara gerekirse kan sulandırıcılar değiştirilir ve uygun şartlarda ameliyat planlanır.
• Daha önceden prostat ameliyatı geçiren hastalar: Daha önceden prostat ameliyatı olup prostatı tam alınamayan hastalarda HOLEP yöntemi yapılır, ama eğer kalan parça çok küçükse ve hastaya da bu yöntem maliyet olarak yüksekse diğer yöntemlerle (TUR gibi) kalan küçük parçalar alınabilir. Önceden ameliyat olmak kesin bir engel değildir. Bu şekilde olup başarı ile yaptığımız hastalarımız vardır. Daha önceden prostat ameliyatı geçiren hastalarda şikayetlerin olması mutlaka prostatın kaldığını, iyi ameliyat yapılamadığını göstermez. Önceki ameliyata bağlı olarak mesane boynu darlığı veya üretra darlığı olan hastalarda da prostat büyümesi gibi şikayetler olabilir. Bu durumların ayırt edilmesi ve ona göre ameliyat planlaması yapılmalıdır.
• Ameliyat için pozisyon verilemeyecek hastalar: Bacak eklemlerinde sorun olup ameliyat için uygun pozisyon verilemeyen hastalarda TUR, HOLEP, plazmatinetik gibi ameliyatlar teknik nedenlerle zor yapılır. Çünkü bu ameliyatlarda hastanın özel bir pozisyonda olması gerekir, eğer kalça eklemlerinde ciddi sorun var ve eklemler kırılamıyorsa ameliyatta zorlanma söz konusu olur.
• Prostat kanseri: Prostat kanseri olan hastalara lazer ameliyatı yapılmaz. BPH ve prostat kanseri olan hastalarda ameliyat yöntemleri farklıdır. Prostat kanseri varsa prostatın tamamının alınması gerekir. Oysa eğer hastada prostat büyümesi varsa prostatın tamamını almaya gerek yoktur. Sadece prostatın iyi huylu büyüyen kısımları (prostat adenomu) prostat kapsülünden ayrılarak çıkartılır. Ancak prostat kanseri ilerlemiş ve radikal prostatektomi ameliyatı yapılamayacaksa bu hastalara palyatif amaçla (hastaları rahatlatmak amacıyla) lazerle prostat ameliyatı yapılabilir.

Özet olarak; HOLEP ameliyatı, prostat büyümesi olan ve ilaçla tedaviden fayda göremeyecek hastalara, mesanenin tam olarak boşalmadığı durumlarda, mesane taşı ve divertikülü, kasık fıtığı  olanlara ve üst üriner sistemde bozukluk gelişen hastalara uygulanır. Sonuçları oldukça başarılı bir tedavi yöntemidir. Biz ameliyat ger eken hastalarımıza ağırlıklı olarak HOLEP ameliyatı yapıyoruz.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul- TÜRKİYE