HoLEP Ameliyatı – Prostat Büyümesine HoLEP Tedavisi

HoLEP ameliyatı nedir?

HoLEP ameliyatı, lazerle yapılan iyi huylu prostat ameliyatıdır. Açılım olarak HoLEP, “Holmium Laser Enuclation of Prostate” (holmiyum lazer kullanılarak prostatın büyümüş kısmının çıkartılması) ifadesinin kısaltılmış şeklidir.

HoLEP ameliyatı etkili ve yeni bir yöntemdir. İyi huylu prostat büyümesi (benign prostate hyperplasia, BPH) yaşlı erkeklerde en sık görülen Ürolojik hastalıkların başında gelir. BPH, kansere dönüşmeyen, prostatın iyi huylu bir hastalığıdır. Başlangıçta eğer şikayetler çok fazla değilse ilaç tedavisi yeterlidir, hastalar ilaç tedavisi ile rahatlarlar. Ancak zamanla şikayetler artar ve ilaç tedavisi etkisiz kalır ve ameliyat gerekir.

HoLEP ameliyatı nasıl yapılır?

HoLEP yöntemi üretradan özel endoskopik aletlerle (optik ve ışıklı sistem) girilerek prostatın üretraya (idrar kanalı) bası yapan kısımlarının (adenom) lazer ile kapsülden (prostat zarı) ayrılarak mesaneye itilmesi ve buradan morselatör denen sistemle prostat parçalarının çok küçük parçalara ayrılıp çıkartılması şeklinde yapılan bir ameliyattır.

Bu sistemde vücutta hiçbir kesi veya ameliyat izi yoktur. Ameliyat sonrası hastalara foley sonda takılır ve 2 gün kadar kalır. İşlem genel veya spinal anestezi ile yapılır.

HoLEP Ameliyatı İçin Her Hastaya Prostat Biyopsisi Gerekli mi?

HoLEP yöntemi ile prostat ameliyatı iyi huylu prostat büyümesinde yapılır. Ancak bu ameliyatın yapılacağı hastalarda prostat kanseri olmadığını önceden belirlemek önemlidir. Çünkü eğer kanser çıkarsa ameliyatın şekli değişir.

Hastalarımızın çoğu bu yöntemle ameliyat öncesi prostat biyopsisi gerekli olup olmayacağını merak etmektedirler. İyi huylu prostat büyümesi hastalığı (BPH) nedeniyle ameliyat olacak hastalarda prostat kanseri olmadığının ortaya konması gerekir.

HoLEP ameliyatı öncesi prostat kanseri olup olmadığını anlamak için yapılacak tetkikler

• PSA testi: Normal PSA değerleri 0-4 ng/ml arasındadır, eğer bunun üzerinde ise diğer yöntemlerle kanseri ayırmak gerekir.
• Prostat muayenesi: Prostatın parmakla makattan muayenesi prostat kanseri olup olmadığı konusunda genel olarak bilgi verir.
• Prostat multi parametrik MR filmi: Bu özel bir MR yöntemidir ve prostatta kanser varsa yüksek oranda bilgi verir. Burada prostattaki şüpheli lezyon PIRAD sistemi denen bir skorlama yöntemi ile 1-5 arasında değerlendirilir. Eğer sonuç PIRAD 4-5 ise kanser olma ihtimali yüksektir ve biyopsi alınması gerekir. Bunun altındaki değerlerde kanser ihtimali düşük olacağından biyopsiye gerek yoktur.
• Prostat biyopsisi: Prostat kanserinin kesin tanısı biyopsi ile konulur. Kanser şüphelenilen kısımdan alınan biyopsi (parça) patolojik olarak incelenir ve kanser olup olmadığı burada net olarak anlaşılır.

2021 yılında yapılan bir çalışmada HoLEP ameliyatı yapılacak 397 hasta incelenmiş ve bunlardan elde edilen verilerin incelenmesi neticesinde hangi hastalara prostat kanseri nedeniyle ileri çalışma yapılıp yapılmayacağı ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Hastalar 2 grupta incelenmiş: Standart muayene yapılan hastalar: Burada hastalara sadece parmakla muayene yapılmış ve PSA testi istenmiştir. İkinci gruptaki hastalar ileri inceleme grubu hastaları olarak sınıflandırılmıştır. İleri araştırma grubundaki hastalara multiparametrik prostat MR filmi ve biyopsi yapılmıştır.

Bu çalışmadan elde edilen verilere dayanarak yazarlar HoLEP öncesi biyopsi konusunda bazı bazı sonuçlara varmışlardır. Bunları aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz.

HoLEP öncesi prostat biyopsisi alınacak durumlar

• BPH nedeniyle HoLEP ameliyatı yöntemi ile tedavi olacak her hastaya prostat biyopsisi yapmaya gerek yoktur.
• Eğer hastaların PSA değerleri yüksekse bunlara prostat multiparametrik MR filmi istenmelidir. MR sonucunda PI-RADS değeri 4/5 ise bunlarda kanser ihtimali yüksek olacağından prostat biyopsisi alınmalıdır. Daha düşük PIRADS skorları varsa biyopsi şart değildir.
• Ayrıca eğer hastalarda önceden PSA yüksekliği deneniyle 2 veya daha fazla biyopsi alınmış ve bunların sonucunda prostat kanseri bulunmamışsa bu hastalarda da kanser riski çok düşüktür ve biyopsiye gerek yoktur.

HoLEP ameliyatı başlıca 3 yöntemle yapılır!

• Üç parça halinde prostatın çıkartılması (Three lober prostatectomy):Bu metotla üretradan girilerek lazerle prostatik üretrada saa 5 ve 7 hizasından mesane tarafından başlayarak verumontanum denen prostatın alt kısmına kadar serince, prostat kapsülüne kadar bir insizyon (kesi) yapılır. Daha sonra verumontanumdan mesaneye kadar prostat orta lobu kapsülden ayrılarak mesaneye itilir. Daha sonra sağ ve sol prostat lobları kapsülden ayrılarak (diseksiyon) mesaneye ayni şekilde itilir. Bu yöntemde prostat 3 parça halinde kapsülden diseke edilip (prostat kapsülünden ayırma işlemi) mesaneye itildiği için İngilizce olarak “three lober prostatectomy” (3 parça halinde) denir. Mesaneye atılan bu parçalar daha sonra buradan “morselatör” denen bir cihazla çok küçük parçalar halinde dışarı çıkartılır.
• İkinci yöntem “iki parçalı prostatektomi (two lober prostatectomy): Bu metotta büyümüş prostat adenomu 2 parça halinde prostat zarından ayrılıp mesaneye atılır ve buradan da morselatörle parçalanarak çok küçük parçalar halinde, vücutta hiçbir kesi yapmadan dışarı alınır.
• Bir diğer yöntem “en block prostatectomy” (bütün halinde büyümüş prostat adenomunun prostatın kapsülünden  ayrılıp mesaneye atılması)metodudur. Burada idrar yapmayı zorlaştıran iyi huylu prostat dokusu kapsülden bütün olarak ayrılıp mesaneye atılır ve daha sonra buradan “morselatör”ile parçalanıp çok küçük parçalar halinde dışarı çıkartılır.

Her 3 yöntemle prostatın dışarı alınmasından sonra laser enerjisi ile iyice kanama kontrolü yapılır, küçük damarlar yakılır ve sonunda hastaya Foley kateter denen idrar kanalına sonda konarak işleme son verilir.

Her üç yöntemin de birbirlerine karşı hiçbir üstünlüğü, avantajı yoktur. Yapılan işlem tamamen aynidir. Seçim tamamen cerrahın alışkanlığı ile ilgilidir.

BPH ve HoLEP lazer tedavisi

BPH (benign prostate hyperplasia), iyi huylu prostat büyümesi 60 yaş ve üzerindeki hastaların yaklaşık yüzde 40’ından fazlasında görülen bir hastalıktır. BPH, iyi huylu bir hastalık olup prostat kanseri ile tedavisi farklıdır. Yaşlı erkeklerde iyi huylu prostat büyümesi genellikle idrar şikayetleri ile kendini gösterir.

Prostat büyümesine bağlı olarak ortaya çıkan idrar şikayetleri şunlardır:

Ürolojide HoLEP ameliyatı prostatın iyi huylu büyümesinde etkili olan bir lazer cerrahi yöntemidir. İyi huylu prostat büyümesi olan yaşlı erkek hastalarda sık görülen şikayetler:

• Özellikle geceleri sık sık idrara çıkma
• İdrar yapmak için zorlanma, ıkınma ihtiyacı duyma
• İdrarın sonunda damla damla idrar gelmesi
• Çatallı idrar yapma
• Ani idrar gelme hissi ile birlikte tuvalete yetişemeden idrar kaçırma
• İdrar yaptıktan sonra tekrar idrara gitme ihtiyacı
• İdrar yaptıktan sonra mesanenin tam boşalamama hissi

HoLEP ameliyatı hangi hastalara gerekir?

Her prostat büyümesi olan hastaya ameliyat yapmaya gerek yoktur. Prostat büyümesi olan erkeklerin bir kısmı, eğer şkayetleri çok fazla değilse genellikle alfa bloker denen ilaç tedavilerine iyi cevap verirler ve ameliyata gerek yoktur. Ancak zamanla hastalar bu ilaçlardan fazla fayda görmemeye başlarlar ve bu gibi durumlarda elimizde cerrahi tedavi seçeneğinden fazla bir seçenek yoktur.

İyi huylu prostat büyümesinin cerrahi, yani ameliyat ile tedavisinde en sık kullanılan yöntemler: Açık prostat ameliyatı, TUR-P (transüretral prostat rezeksiyonu), Plazmakinetik gibi bilinen ameliyat yöntemleridir. Ancak teknolojinin ilerlemesiyle birlikte lazer ile yapılan prostat ameliyatlarında ciddi ilerlemeler kaydedilmiştir. Son yıllarda holmiyum lazer prostatın kapalı ameliyatı (HoLEP) gelişmiş batı ülkelerinde etkili bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır.

HoLEP tedavisi yapılması gereken hastalar

Prostat büyümesi olan bazı durumlarda ilaçlar yetersiz kalır ve mutlaka cerrahi tedavi, yani ameliyat gerekir. Mutlaka ameliyat (HoLEP ameliyatı dahil) yapılması gereken durumları şu şekilde özetleyebiliriz:

• İlaç tedavisinin etkili olmadığı hastalar:Önceleri hastalar ilaç tedavisinden fayda görürken zamanla ve yaş ilerledikçe bu ilaçlar etkisiz kalır ve ameliyat gerekir. İleri yaş hastalarda ilaçların etkisi daha az olabilir, bu hastalarda da ilaç tedavisi eğer etkili değil ve hastanın genel durumu da ameliyata uygunda ameliyat olması gerekir.
• Ciddi şeker hastaları:Şeker hastalarında zamanla nöropati denen sinir hasarı gelişir ve mesane boynu ve mesanenin sinirleri zarar göreceğinden bu hastalar ilaç tedavilerinden beklenen faydayı göremezler.
• Prostatın içe doğru büyümesi:Prostat bazı hastalarda mesane içine doğru büyür. Buna median veya orta lob hiperplazisi denir ve bu hastalarda ilaçlar genellikle etkili değildir ve ameliyat gerekir.
• Gece sık idrara çıkan hastalar:Hastalar geceleri sık idrara çıktıklarından uyku düzenleri bozulur ve bu da normal günlük yaşantılarında insanların yaşam kalitelerini düşürür. Bu nedenle prostat büyümesi nedeniyle uykusuzluk çeken ve günlük sosyal hayatı, iş hayatı olumsuz etkilenen hastaların ameliyat olmaları uygundur.
• İdrar sonrası mesanede fazla idrar kalması: İdrar yaptıktan sonra mesanenin tam boşalamaması, mesanede fazla idrar kalması bir diğer ameliyat nedenidir. Normalde idrar yaptıktan sonra mesanenin, yani idrar kesesinin tamamen boşalması gerekir, eğer idrar kesesinde 100-150 cc ve üzerinde idrar kalıyorsa bu durum bir ameliyat gerekçesidir.
• Sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu: Prostat büyümesine bağlı idrar kanalına (üretra) bası nedeniyle hastalar mesanelerini tam boşaltamazlar ve bunun sonucu olarak mesanede rezidü idrar kalır ve bu da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına yol açar. Antibiyotiklerle kontrol altına alınamayan bu tür enfeksiyonlarda kesin çözüm prostat ameliyatıdır.
• Mesane taşları: Mesanenin tam boşalamaması ve miksiyon sonrası mesanede fazla idrar kalması zamanla mesanede taş oluşmasına neden olur. Taşlar çok sayıda olabilir. Tedavide taşların alınması çözüm değildir, kesin çözüm prostat ameliyatıdır
• İdrar yapamama: Bazı prostat hastalarında idrar kanalı (üretra) tamamen prostata bağlı olarak kapanır ve hastalar idrar yapamaz, sonda takılması gerekir. Bu hastalarda da kesin tedavi ilaç tedavisi yerine ameliyattır.
• Mesaneden kanama: Prostat büyümesine bağlı olarak mesane boynundaki venlerde genişleme olur, bazı durumlarda bu genişlemiş damarlar açılarak ciddi kanamalara yol açar. Böyle hastalarda gene tedavi yöntemi olarak ilaç tedavisi etkili değildir.
• Böbrek fonksiyonlarında bozulma (böbrek yetmezliği): Uzun süreli prostat büyümesi olan ve ciddi tıkanıklığı olan hastalarda zamanla üreter ve böbreklerde genişleme (hidroüreteronefroz)gelişir, eğer bu hastalar daha fazla zaman kaybeder ve ameliyat yapılmazsa sonuçta böbrek yetmezliği gelişebilir.
• Mesane divertikülü: BPH hastalarında idrar kesesinin tam olarak boşalamaması ve tıkanıklığın ilerlemesi durumunda zamanla idrar kesesi içinde dışarı doğru fıtıklaşmalar olur, bunlara “divertikül”denir. Bu divertiküller çok sayıda ve değişik boyutlarda olabilir. Böyle hastalarda da kesin tedavi geve ilaç tedavisi yerine cerrahi işlemdir.

HoLEP yapılmayacak hastalar

Çok dikkatli olmak şartıyla HoLEP ameliyatı her iyi huylu prostat büyümesi olan hastaya yapılabilen bir ameliyattır. Ancak bazı durumlarda daha dikkatli olmak ve ona göre hazırlık yapmak gerekir.

• Ciddi kanama problemi olan hastalar: Ciddi kanama problemi olan hastalarda gerekli tedaviler yapıldıktan sonra (ameliyat gerekiyorsa) işlemin yapılması daha uygundur.
• Daha önceden prostat ameliyatı geçiren hastalar:Daha önceden prostat ameliyatı olup prostatı tam alınamayan hastalarda HoLEP yöntemi yapılır, ama eğer kalan parça çok küçükse ve hastaya da bu yöntem maliyet olarak yüksekse diğer yöntemlerle (TUR gibi) kalan küçük parçalar alınabilir. Önceden ameliyat olmak kesin bir engel değildir. Bu şekilde oulup başarı ile yaptığımız hastalarımız vardır.
• Ameliyat için pozisyon verilemeyecek hastalar:Bacak eklemlerinde sorun olup ameliyat için uygun pozisyon verilemeyen hastalarda TUR, HoLEP, plazmatinetik gibi ameliyatlar teknik nedenlerle zor yapılır. Çünkü bu ameliyatlarda hastanın özel bir pozisyonda olması gerekir, eğer kalça eklemlerinde ciddi sorun var ve eklemler kırılamıyorsa ameliyatta zorlanma söz konusu olur.

HoLEP öncesi hazırlık

HoLEP ameliyatı diğer ameliyatlar gibi bir cerrahi işlemdir. Ameliyathane şartlarında yapılır. Ameliyata karar verilen hastalar anestezi hekimi tarafından ayrıntılı olarak değerlendirilir.

Hastaların Ürolojik olarak değerlendirilmesi

HoLEP ameliyatı olacak hastalar Ürolojik olarak ayrıntılı bir incelemeden geçirilir. Bu amaçla:

• Parmakla makattan prostat muayenesi yapılır
• Prostat kanseri olup olmadığı mutlaka ayırt edilmelidir.
• PSA (prostat spesifik antijen) testi yapılmalı, eğer yüksekse kanser yönünden ileri araştırma yapılmalıdır. Bu amaçla multiparametrik MR ve sonuca göre prostat biyopsisi yapılmalıdır.
• Böbrekler ve mesane değerlendirilmeli: Ultrasonografi ve böbrek fonksiyon testleri yapılarak böbrekler ve mesane hakkında bilgi edinilebilir.
• Gerekirse ürodinami gibi mesane fonksiyonlarını gösteren testler istenebilir.
• İdrar akımını gösteren üroflow testi yapılması idrar akımı hakkında fikir verir.
• Mesanede miksiyon sonrası rezidü idrar tayini: Normalde mesanede idrar yaptıktan sonra idrar kalmaması gerekir, ancak tıkanıklık varsa değişik derecelerde mesanede idrar kalacaktır.
• İdrar tahlili yapılmalı: Eğer enfeksiyon varsa ameliyat öncesi uygun antibiyotikle tedavi edilmesi gerekir.

Hastanın genel değerlendirilmesi

HoLEP ameliyatı olacak hastalar ameliyat öncesi genel bir değerlendirmeden geçer. Bu amaçla hastalardan rutin kan testleri istenir, burada:

• Karaciğer-böbrek fonksiyon testleri istenir
• Kanama, pıhtılaşma testlerinin normal olup olmadığı,
• Rutin kan sayımı yapılır, kan grubu tayin edilir. Eğer kan değerleri yetersiz ise hastaya önceden kan verilerek anesteziye uygun hale getirilir.
• Akciğer grafisi
• EKG çekilerek akciğer ve kalbin normal olup olmadığı öğrenilir ve lüzumu halinde gerekli tedbirler önceden alınır.
• Kalb akciğer veya şeker hastalığı gibi kronik problemi olan hastalara eğer anestezi uzmanı gerek görürse ilgili bölümlerden konsültasyon istenir ve buralardan gelen önerilere göre gerekli tedaviler yapılır.
• Hastalar önceden kan sulandırıcı alıyorlarsa genellikle ameliyatlardan bir hafta önce bunlar kesilir veya daha uygun olanları ile değiştirilir.
• Eğer hastalar şeker ilacı, tansiyon ilacı veya nörolojik rahatsızlıklar nedeniyle kronik ilaç kullanıyorsa ameliyat öncesi bunların anestezi hekimince bilinmesinde fayda vardır. Tansiyon ve şeker ilaçlarının genellikle ayni şekilde alınması önerilir. Veya diğer kullanılan ilaçların ameliyat öncesi kesilmesi gerekebilir.

Ameliyat öncesi hastaların yapması gerekenler

• Hastalar ameliyat öncesi gece 24.00 dan sonra aç kalırlar, ağızdan hiçbir şey yiyip içmezler (ameliyat öncesi en az 5-6 saat önceden)
• Eğer daha önceden kullandığı tansiyon, şeker ilacı varsa bunlar ilgili uzman tarafından veya anestezi uzmanınca uygun görülürse ayni şekilde kullanılır
• Ameliyat öncesi hastaların rahatlaması, stressiz bir şekilde ameliyata girmeleri için sakinleştirici ilaçlar verilebilir
• Hastaneye gelmeden önce kullanacağı günlük hastane kıyafetleri (terlik, pijama vs..) temin edilir,
• Ameliyat öncesi kimlik kontolü ve hastaneye yatışını takiben ameliyatla ilgili” aydınlatılmış onam formu” imzalatılır,
• Mümkün olduğu kadar az sayıda ziyaretçi gelmesi, ziyaretlerin kısa süreli olması ve sadece bir kişi refakatçi kalması önerilir

Ameliyatla ilgili bilgiler

• Hastalar sırtüstü yatar pozisyonda ameliyat genel veya spinal anestezi altında yapılır
• Ameliyat sonrasın hastaya idrar yolundan Foley sonda takılır
• Ameliyat süresi prostatın büyüklüğüne göre değişir, eğer çok büyük değilse 1-2 saatte bitebilir, büyük prostatlarda süre daha uzayabilir

Ameliyat sonrası

• Hastalar ameliyattan sonra 20-30 dakika kadar ameliyathanede iyice kendilerine gelene kadar bekletilir, daha sonra odasına geçer
• Hastalara ameliyattan sonra 4-5 saat süreyle ağızdan yiyecek ve içecek verilmez. Bu süre içinde sadece damar yolundan serum verilir.
• Hastanın ağrısını gideröek için ağrı kesici ve enfeksiyona karşı koruyucu antibiyotik tedavisi başlanır (damar yoluyla veya enjeksiyon yoluyla).
• 5 saat sonra hasta değerlendirilir ve eğer sorun yoksa ağızdan su ve sulu yiyecekler almaya başlar, yavaş yavaş ayağa kalkar ve yürür. Eğer spinal anestezi almışsa yürümesi daha geç saatlerde olur.
• Ameliyattan sonra birinci günde hasta değerlendirilir, damar yolu kesilir, ağızdan beslenmeye başlar, ilaçları da damar yerine ağızdan hap şeklinde verilir.
• Hastalara ağızdan almaya başladıktan sonra bol su içmeleri önerilir. Günde en az 2-3 litre sıvı alımı faydalıdır, bu şekilde idrar rengi daha açık gelir ve içerde kanama olmaz.
• Hastaların genel durumu iyi ve idrarda da herhangi bir sorun yoksa birinci günde veya ikinci günde taburcu edilir.
• Taburcu edilen hastalara ağızdan almaları için ağrı kesici ve antibiyotik tedavisi başlanır.
• İdrar sondasını genellikle 2. günde çekiyoruz, eğer hastalarda üretra darlığı da var ve bunun da tedavisi yapılmışsa veya bazen yağlı hastalarda sonda daha sonraki günlerde çekilebilir.

HoLEP yöntemi ile prostat ameliyatının diğer yöntemlere göre avantajları

HoLEP ameliyatına benzer prostat TUR, plazmakinetik, resum ameliyatları ve açık prostat ameliyatı da vardır, ancak HoLEP ameliyatının bu ameliyatlara göre bir çok avantajları bulunmaktadır. Bu avantajlarından dolayı, iyi huylu prostat büyümesinin cerrahi tedavisinde bu yöntem günümüzde “altın standart tedavi yöntemi” olarak kabul edilmektedir. Yani etkinliği en iyi, yan etkileri en az bir ameliyat metodudur.

• Bu yöntemi ile kanama diğer yöntemlere göre daha az olur
• HoLEP ameliyatı sonrası hastalar daha az hastanede yatar, daha erken taburcu olur
• Ameliyat sonrası hastalar normal hayatlarına daha erken dönerler
• İşlem sonrası hastalar daha az sondalı kalır
• Bu yöntemle yapılan ameliyatta daha fazla prostat dokusu çıkartılır
• Daha fazla prostat dokusu çıkartıldığından çıkartılan parçaların incelenmesi sonucu prostat kanseri yakalama ihtimali daha yüksektir.
• Bu yöntemle prostatın tekrarlama oranı yoktur, son derece azdır
• TUR ameliyatında görülen “TUR sendromu” HoLEP ameliyatında görülmmez
• Laser  yöntemi ile ameliyat sonrası cinsel fonksiyonlar etkilenmez. Çünkü lazer enerjisi çok derine nüfuz etmediğinden penisin ereksiyon sağlayan sinirlerine hasar daha az bir ihtimaldir. Oysa diğer yöntemlerde değişik derecelerde cinsel fonksiyon bozuklukları görülür.
• Her büyüklükteki prostatlarda uygulanabilir
• Bu yöntemle ameliyat sonrası mesane boynu darlığı diğer yöntemlere daha seyrek görülür
• Tüm bu avantajlarından dolayı HoLEP yöntemi iyi huylu prostat tedavisinde “altın standart”  tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir.

HoLEP yöntemi  ile iyi huylu prostat hastalığının cerrahi tedavisi günümüzde oldukça popülerdir. Uzun bir zamandır iyi huylu prostat büyümesinin ameliyat ile tedavisinde transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) altın standart bir yöntemdi. Günümüzde HoLEP prostat büyümesi tedavisinde altın standart bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Diğer yöntemler prostatın büyüklüğüne göre değişiklik gösterirken HoLEP her boyuttaki prostata uygulanan bir yöntemdir.

HoLEP ameliyatı son birkaç yılda popüler olmasına rağmen aslında yeni bir yöntem değildir. 20 yıla yakın kullanılan ve bilinen bir tekniktir. İlk prostat ameliyatı bu metotla 1990’lı yılların sonlarında yapılmıştır. Tekniğin zaman içinde ilerlemesi ile ancak günümüzde popüler olmuştur. Yöntemin yaygınlaşmamasının nedenlerinden bir diğeri de öğrenme eğrisinin uzun olmasıdır. Öğrenme süresinin uzun olması yanında sistemin pahalı olası da HoLEP’in yaygın olarak kullanılmamasının bir diğer nedenidir.

İlk uygulanmaya başladığından beri, yaklaşık 20 yıl içinde lazer teknolojisinde ciddi ilerlemeler oldu. Lazer ile prostat dokusunun kapsülden ayrılması kadar mesaneye itilmesinden sonraki işlem de çok önemli bir adımdır. Mesanedeki dokuların parçalanması, yani “morselasyon” işlemi ayrı bir sistem gerektirir. Mesane içindeki prostat dokuları “morselatör” denen bir sistem ile parçalanır. Bu sistem günümüzde çok gelişmiştir ve bu sayede mesaneye atılan prostat hızlıca küçük parçalara ayrılarak dışarı çıkartılır.

Ameliyat süresi hastadan hastaya değişir. Prostat ne kadar büyükse ameliyat süresi de o kadar uzun olur. Büyük prostatı olan hastalarda ameliyat süresi iki nedenle uzun sürer. Birincisi prostatın kapsülden ayrılma işlemi uzun zaman alır. Bir diğeri ise mesaneye atılan prostatın parçalanma işlemi, yani morselasyon uzun sürer. Bunların dışında bazen küçük prostat hastalarında da eğer daha önceden biyopsi yapılmışsa veya enfeksiyon varsa bunlara bağlı yapışıklıklar olur ve ameliyat uzayabilir.

Hastalar tarafından sıkça sorulan sorulardan birisi de HoLEP ameliyatının prostat büyüklüğü ile ilişkili olup olmadığıdır. Kanada Üroloji dergisinde HoLEP yöntemi ile ilgili yayınlanan bir makalenin özetini anlatacağım. Çalışmada uygulanan çeşitli teknikler, güvenlik, etkinlik, komplikasyonlar vs… genişçe incelenmiştir.

Çalışmada öne çıkan bulguları şöyle sıralamak mümkündür:

• HoLEP her boyuttaki prostata uygulanabilir
• Prostatın büyük veya küçük olması ameliyat için bir engel değildir
• Bu yöntemde kanama çok azdır
• Hastalar daha az hastanede yatarlar
• Ameliyat sonrası daha kısa sondalı kalırlar
• Günlük hayatlarına daha erken dönerler
• İdrar akımında hızlı düzelme görülür
• Nüks son derece azdır

Sonuç olarak HoLEP yöntemi, iyi huylu prostat büyümesinin tedavisinde son derece güvenli ve etkili bir yöntemdir. Her büyüklükteki prostat için uygundur.

Prostat büyüklüğü veya küçüklüğü ameliyat için bir engel değildir. Amerika ve Avrupa Üroloji dernekleri (AUA, EAU) HoLEP yöntemini prostat tedavisinde altın standart bir yöntem olarak kabul etmiştir.

HoLEP ameliyatı maliyeti (ücreti)

İyi huylu prostat büyümesi (BPH, benign prostate hyperplasia) yaşlı erkeklerde sık görülen ve ameliyatla tedavisi mümkün olan bir hastalıktır. Yaşın ilerlemesiyle birlikte hastalığın görülme oranı da artış göstermektedir. Günümüzde sağlık şartlarının iyileşmesi sayesinde yaşam süresi uzamış ve buna paralel olarak ta BPH hastalarının sayısı da artmıştır.

İyi huylu prostat büyümesi olan hastalar başlangıçta ilaç tedavisine iyi cevap verirler, ancak zamanla bu hastaların şikayetleri artar ve cerrahi tedaviye (ameliyat) gerek kalabilir. BPH’ın ilaçla tedavisinde “alfa bloker” denen ilaç grubu en sık olarak kullanılmakte-adır.

Erkeklik hormonunu azaltan ilaçlar antiandrojenler prostatı küçültseler de uzun süre kullanılmaları gerektiğinden ve cinsel fonksiyonları olumsuz etkilediklerinden dolayı fazla tercih edilmezler. İyi huylu prostat büyümesi tedavisinde önceleri açık ameliyat yöntemleri kullanılırken günümüzde endoskopik veya minimal invaziv denen ameliyat yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır.

Günümüzde BPH tedavisinde en sık olarak kullanılan ameliyat (cerrahi) yöntemler şunlardır:

• TUR (transüretral prostat rezeksiyonu) ameliyatı
• Plazmakinetik –TUR
• Bipolar TUR
• Monopolar TUR
• Çok büyük prostatlarda açık prostat ameliyatı
• HoLEP
• Diğer daha az sıklıkla kullanılan ameliyat yöntemleri

Tüm alanlarda olduğu gibi tıpta da yeni teknikler ve yöntemler günden güne hızlı bir şekilde değişmektedir. Günümüzde iyi huylu prostat hastalığının cerrahi tedavisinde en yeni ve “altın standart” olarak kabul edilen HoLEP (holmium laser enuclation of the prostate) yöntemi Üroloji alanında en yeni cerrahi yöntemlerden birisidir.

Burada laser kullanılarak büyümüş ve idrar kanalına bası yaparak idrar yapmayı zorlaştıran prostat dokusu idrar kanalından girilerek hiçbir kesi yapılmadan alınabilmektedir.

Teknolojideki bu ilerlemelerin tıbba yansıması ve endoskopik yolla yapılan prostat ameliyatlarının maliyeti de değişiklik göstermektedir. Hastalar haklı olarak HoLEP ameliyatının ücretini (fiyatını), hastane dahil toplam fiyatını merak etmektedirler.

2020 yılında BPH cerrahi tedavisinde yaygın olarak kullanılan Açık prostat ameliyatı ve  TUR ile HoLEP ameliyatının maliyetlerinin karşılaştırıldığı bir araştırma yapılmıştır. Bu araştırmaya göre bu 3 ameliyatın maliyetleri değişik oranlarda belirtilmiştir.

Avrupa ülkeleri ve ABD gibi gelişmiş ülkelerde ameliyat fiyatları daha yüksek iken ülkemizde daha düşük ücretlerle tedavi imkanı sunulmaktadır. HoLEP ameliyatında kanama daha az, hastanede yatış süresi daha az olduğundan ücret açık yönteme göre makuldür.

HoLEP cihazı ve sarf malzemeleri ve personel eğitimi özellik gerektirir. Tecrübeli cerrahlar tarafından ayapıldığında HoLEP yöntemi en uygun tedavi yöntemidir. TURP (TUR) yöntemi HoLEP´e göre bir miktar daha ucuzdur, ancak TUR ameliyatında tekrarlama ihtimali vardır.

SGK ülkemizde iyi huylu prostat ameliyatlarının (BPH) az bir kısmını karşılamaktadır, tüm özel hastaneler hastalardn değişik oranlarda ek ücret almaktadır. Yani, SGK´lı hastalar açık prostat, TUR ve HoLEP ameliyatlarını SGK ile anlaşması olan hastanelerde hiç fark ödemeden yaptıramazlar.

Kısaca özetlemek gerekirse: Açık prostat hastaları daha uzun süre hastanede kaldıklarından fiyat bunlarda daha yüksektir. Kanama ve kan transfüzyonu gereksinimi HoLEP ameliyatında TUR ve açık prostat ameliyatlarına göre yok veya son derece nadir karşılaşılan bir durumdur.

HoLEP hastaları diğer yöntemlere göre daha az süre sondalı kalırlar ve daha az süre hastanede yatarlar.

HoLEP ameliyatı maliyetini yükselten nedenler

• Cihazın ve kullanılan sarf  malzemelerinin pahalı olması
• Her hastanede yapılamaması, belli merkezlerde yapılması
• Öğrenim eğrisinin uzun olması
• Yetişmiş ve bu işi yapan kişileri sınırlı olması gibi nedenlerdir.
• Hastalarda kalp, akciğer, şeker hastalığı gibi kronik hastalıkların olması

HoLEP sonrası nelere dikkat edilmelidir?

HoLEP, kapalı yöntemle idrar kanalından girilerek lazerle yapılan iyi huylu prostat büyümesi (BPH) ameliyatıdır. Bu ameliyatta vücutta herhangi bir kesi veya yara izi yoktur, endoskopik veya kapalı yöntemle yapılan bir ameliyattır. HoLEP ameliyatında her ne kadar vücutta bir kesi olmasa da içerde prostat bölgesinde lazerle yapılan bir ameliyat alanı vardır. Hastalara ameliyat sonrası foley sonda takılır ve bu sonda 1-2 gün kaldıktan sonra çıkartılır ve hastalar normal yollardan idrar yapmaya başlarlar.

Her ameliyatta olduğu gibi HoLEP ameliyatında da ameliyat sonrası dikkat edilecek bazı hususlar vardır. Bu durumlara azami özen gösterilerek olası komplikasyonlar, yani yan etkiler azaltılmış olur. HoLEP ve diğer kapalı prostat ameliyatlarından sonra dikkat edilmesi gereken en önemli hususların başında kanama gelir. Kanama, idrar yapamama, idrar yolu enfeksiyonu gibi ihtimalleri en aza indirmek veya hiç olmaması için dikkat edilmesi gereken hususları şu şekilde sıralayabiliriz:

• Ameliyat sonrası erken dönemlerde sert zemine oturmaktan mümkün olduğu kadar kaçınılmalı,
• Uzun süreli oturulmamalı, özellikle sert zeminde,
• Kabız kalmamaya özen gösterilmeli,
• Ameliyat sonrası ilk günlerde idrara sıkışmayı beklemeden hastaların sık sık idrara çıkmaları gerekir,
• Sonda çekildikten sonra hastaların idrarlarını normal yapıp yapmadıkları mutlaka görülmeli. Ameliyat yerindeki ödem ve küçük kan pıhtılarına bağlı olarak bazen hastalar idrar yapamayabilirler. Bu durumda mutlaka doktor bilgilendirilmeli ve gerekirse sonda takılmalıdır. Bu tür durumlar çok seyrek te olsa görüleb,lmektedir, özellikle çok yaşlı ve şeker hastası olanlarda. Sonda takılarak hastalar birkaç gün sondalı kalır ve daha sonra normal idrarlarını yaparlar.
• İlk zamanlarda sonda alındıktan sonra özellikle yaşlı hastalarda hareket halinde, oturup kalkarken, çalışırken idrar kaçırma olabilir. Bu durum geçicidir büyük oranda zamanla düzelecektir,
• İdrar yaparken veya büyük abdest yaparken fazla ıkınmamalı
• Acılı ve baharatlı yiyecek ve içeceklerden kaçınılmalı
• Ağır fiziksel aktivite yapılmamalı, aşırı ağırlık kaldırılmamalı
• İlk 2-3 hafta aşırı soğuktan korunmalı, sıcak ortamda istirahat edilmeli
• Sonda alındıktan sonra erken dönemlerde idrar yaparken yanma, idrarın koyu gelmesi mümkündür, sıvı alımını artırarak bu durumlar düzelir.
• Ameliyat sonrası tüm ameliyatlarda olduğu gibi prostat ameliyatlarından sonra da anestezinin etkisine bağlı olarak kabızlık görülebilir. Bu durum geçicidir, birkaç gün içinde normale döner. Hastaların bu dönemde dikkatli olmaları, fazla ıkınmamaları gerekir, aksi taktirde fazla ıkınmaya bağlı kanama görülebilir. Erken dönemlerde hastaların daha rahat büyük abdest yapabilmeleri için ilaçlar verilebilir.
• Sıvı alımı artırılmalı: Günlük sıvı alımını 2-3 litre civarı tutulmalı
• Verilen antibiyotikler ve diğer ilaçlar düzenli kullanılmalı
• Kan sulandırıcılar gerekmedikçe kullanılmamalı
• Hastalarda bir kesi veya yara olmadığı için ameliyat sonrası sonda çekildikten sonra ılık su ile banyo yapabilirler.
• Ameliyat sonrası ilk 7-10 gün özellikle uzun yolculuklarda araba kullanılmamalı
• Alkol ve aşırı kahve tüketiminden kaçınılmalı
• Hastalarda idrar yolu enfeksiyonu görülebilir. Eğer idrar yaparken yanma, bulanık idrar gelme gibi şikayetler varsa hasta mutlaka kendi doktoruna veya bir üroloğa başvurmalıdır.

HoLEP yöntemi ile iyi huylu prostat büyümesi (BPH) ameliyatı altın standart bir yöntemdir. Son yıllarda bu yöntem daha da yaygınlaşmıştır. Hastalar tarafından sıkça sorulan sorulardan birisi de “HoLEP ameliyatı sonrası prostat tekrarlar mı veya nüks eder mi?” sorusudur. Ayrıca ameliyat sonrası hastalığın tekrarlama durumunu sık kullanılan yöntemlerle karşılaştırmalı olarak özetleyeceğim.

HoLEP ameliyatı cinsel fonksiyonları olumsuz etkiler mi?

Yaşlanan erkeklerde iyi huylu prostat büyümesi (BPH), günümüzde sık karşılaşılan bir hastalıktır. Yaşam süresinin uzaması ile birlikte hastalığın görülme oranında da bir artış görülmektedir. İyi huylu prostat büyümesinin cerrahi yöntemle yapılan tedavisinde cinsel sorunlar uygulanan işleme bağlı olarak değişik derecelerde karşımıza çıkmaktadır.

BPH hastalığının cerrahi tedavisinde sık kullanılan ameliyat yöntemleri: Çok büyük prostat vakalarında açık cerrahi yöntem, TUR, plazmakinetik, bipolar ve monopolar TUR ameliyatları ve son yıllarda sık kullanılmaya başlayan ve iyi huylu prostat büyümesinin cerrahi tedavisinde “altın standart” olarak kabul edilen HOLEP (holmium laser enuclation of the prostate), yani lazerle yapılan prostat ameliyatıdır.

Prostatın cerrrahi tedavisi sonunda sıklıkla görülen cinsel (seksüel) problemleri başlıca 2 grupta inceleyebiliriz:

• Retrograt ejakülasyon (meninin gelmemesi, idrara karışması)
• Erektil disfonksiyon (sertleşme sorunu, iktidarsızlık)

Retrograt ejakülasyon

Normalde ejakülasyon (boşalma) sırasında mesane boynu pananır ve meni ilişki ile idrar kanalından (üretra) dışarıya atılır. Mesane boynu ve iyi huylu prostat hasytalığının cerrahi girişimleri sırasında mesane boynu anatomisi bozulur ve mesane boynu ejakülasyon sırasında kapanamaz. Bunun sonucu olarak meni, dışarı atılamaz ve mesaneye kaçar ve mesanedeki meni daha sonra idrarla birlikte dışarı atılır. İşte bu duruma “retrograt ejakülasyon”, meninin geri kaçması denir.

Retrograt ejakülasyon seksüel aktif erkekler tarafından istenmeyen bir durumdur, ancak iyi huylu prostat tedavisinde uygulanan cerrahi yöntemlerin hemen hepsinde olur. Son yıllarda kullanıma giren HOLEP yöntemiyle yapılan ameliyatlarda diğer yöntemlere göre meninin geriye kaçmasının daha az olduğu bildirilmiştir, ancak böyle olmasına rağmen gene de hastalara bu ihtimalin olabileceğini ameliyat öncesi  belirtmek gerekir. Meninin geri kaçması, hastalarda erektil fonksiyonları direk olarak olmsuz etkilemez, ancak psikolojik olarak negatif etki yapabilir. Önceden hastaların bu konu hakkında bilgilendirilmesi bu bakımdan da önemlidir.

Retrograt ejakülasyonun birinci derecede önemli olduğu husus, çocuk sahibi olabilmektir. Meninin geri kaçtığı durumlarda ilişki sonrası normal yollarla çocuk sahibi olma durumu zordur, ancak ilişki sonrası idrardan elde edilen spermlerle yapılacak suni dölleme yöntemleri ile hastalar isterlerse çocuk sahibi olabilirler veya testislerden veya epididimlerden (meni kanalları) alınan spermlerle benzer şekilde tüp bebek yöntemleri ile çocuk sahibi olabilmek mümkündür.

Erektil disfonksiyon

Erektil disfonksiyon (ED) veya sertlşme sorunu (iktidarsızlık), “normal bir ilişkinin başlatılamaması veya sürdürülememesi” olarak tanımlanır. İyi huylu prostat büyümesi ameliyatları sonrası görülen komplikasyonlardan birisi de erektil disfonksiyon, yani sertleşme sorunudur. Erektil disfonksiyon görülme oranı yaşla birlikte artar, BPH hastalığınında yaşla birlikte görülme oranının arttığını düşünürsek prostat BPH hastalarında ED sorunlarının daha sık görülmesi beklenen bir durumdur.

İyi huylu prostat büyümesinin cerrahi tedavisi sonucu olarak ereksiyon problemleri uygulanan tekniğin tipine göre değişmektedir. Bunun nedeni penise giden ve ereksiyondan sorumlu olan sinirlerin prostatın dışından prostata bitişik olarak geçmesi ve bu ameliyatlar sırasında zarar görebilmesidir. BPH nedeniyle uygulanan ameliyat yöntemlerinin bazılarında işlem sonrası erektil fonksiyonlar değişen derecelerde negatif olarak etkilenmektedir. Ancak son yıllarda uygulamaya giren HOLEP yöntemi ile ereksiyon problemlerinde herhangi bir bozulma olmadığı, hatta arttığı bildirilmiştir.

Bunun nedeni de HOLEP ameliyatında kullanılan lazer enerji kaynağı ile ilişkilidir. HOLEP yönteminde kullanılan lazer enerjisi 0,4 mm derinliğe kadar nüfuz ettiğinden prostatın dışından ve prostat kapsülüne komşu olarak geçen sinirler üzerinde olumsuz etki oluşmaz ve bunun sonucu olarak ta HOLEP hastalarında ereksiyon problemleri görülmez.

BPH tedavisinde sık kullanılan ameliyat yöntemleri: Açık prostatektomi, TUR, Greenlight

BPH hastalarında cerrahi tedavi olarak açık prostat ameliyatı (açık prostatektomi) ve TUR ameliyatı yaygın olarak kullanılan 2 yöntemdir. Bu ameliyatların en önemli olumsuz yanı, prostatın büyümüş ve idrar kanalına bası yapan kısımlarının tam olarak alınamaması, yani nükstür.

Bazı hastalara greenlight lazer yöntemi kullanılarak ta kapalı yöntemle prostat ameliyatı yapılmaktadır. Bu yöntemde büyümüş prostat dokuları çıkartılmaz, sadece buharlaştırılır. Buharlaştırma yöntemi ile sadece idrar kanalını kapatan kısımlar buharlaştırıldığından prostatın büyük bir kısmı kalır ve nüks sıktır. Prostat çıkartılmadığından ilerde şikayetler tekrar başlar.

Greenlight lazer ile prostat ameliyatının bir diğer dez avantajı da ameliyat sonrası patolojik inceleme için doku alınamamasıdır. Bu yöntemle parça alınıp patolojiye gönderilmediğinden eğer hastada prostat kanseri varsa bu kanser gözden kaçar. Oysa HoLEP tekniğinde prostatın tamamı alınır ve kanser tahlili için patolojiye gönderilir. Böylece eğer hastalarda prostat kanseri varsa patolojik incelemede ortaya çıkar.

Açık prostat ameliyatı iyi huylu prostat büyümesi tedavisinde kullanılan eski bir yöntemdir. Açık prostat ameliyatı, çok büyük prostatı olan hastalarda sıklıkla tercih edilen bir ameliyat yöntemidir. Bu yöntem ile prostat adenomu (idrar kanalına bası yapan, prostat kapsülü ile idrar kanalı çevresindeki prostat kısmı) tamamen çıkartılır.

Eğer açık prostat ameliyatı çok iyi yapılırsa kanama adenomun tamamı çıkartılabilir ve nüks, yani tekrarlama olmaz. Eğer iyi yapılmamışsa parça kalabilir ve ilerde sorun çıkarır. Açık ameliyatın diğer dezavantajları  kanama olması, uzun süre sonda kalması ve hastanede uzun süre yatış gibi durumlardır.

Bir diğer BPH hastalarında sık kullanılan ameliyat yöntemi de trans üretral prostat rezeksiyonu (TUR, TUR-P, kapalı prostat ameliyatı) yöntemidir. Bu ameliyatta idrar kanalından girilerek kapalı yöntemle prostat adenomu çıkartılır. Çok büyük prostatı olan hastalarda TUR tekniği ile prostatın tamamını çıkartabilmek mümkün değildir.

Özellikle fazla tecrübeli olmayan cerrahlar tarafından yapılan TUR ameliyatlarında nüks, yani tekrarlama sık görülmektedir. Nüks eden hastalarda prostat büyümesi şikayetleri tekrar başlar ve bir kısmında yeniden ameliyat gerekir.

Oysa HoLEP yöntemi ile büyümüş prostat dokuları prostat kapsülünden (prostatı saran zar) ayrılarak tamamen çıkartılabilir. Bu şekilde prostat adenomunun tamamen çıkartılması (enükleasyon) sonucu sonradan tekrarlama veya nüks durumu olmaz veya çok çok olur. Ayrıca HoLEP yöntemi ile kanama daha az olur, hasta daha az hastanede yatar.

Özet olarak: HoLEP ameliyatı sırasında prostat adedomu prostat kapsülünden açık prostat ameliyatında olduğu gibi tamamen sıyrılarak alınır. Bu nedenle tekrarlama olmaz. Ayrıca çıkartılan bütün parçalar patolojik incelemeye gönderilir ve eğer kanser varsa ortaya çıkar.

Prof. Dr. Emin ÖZBEK

Üroloji Uzmanı

İstanbul – TÜRKİYE

Aşağıdaki panel üzerinden doktorumuzdan online randevu alabilirsiniz.